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单纯的糖尿病肾病禁止使用激素，但这种情况不一定！
之前我们收治了一个外地患者，是一位77岁的男性，有18年糖尿病史。2个月前发现下肢水肿、蛋白尿，医院治疗后，水肿反而越来越重，于是他专程来找我。
入院后检查，发现患者为尿蛋白3+，尿蛋白定量13.97g/d，血浆白蛋白13.9g/L，血肌酐μmol/L，眼底检查发现双眼轻度糖尿病视网膜病变。
图1：患者尿液生化检查单
图2：患者检查单
图3：患者血清检查单
尿蛋白定量的正常值为＜0.15g/d，超过3.5g/d就称大量蛋白尿；血浆白蛋白的正常值是34~48g/L，低于30g/L就会出现水肿；血肌酐的正常值为59~μmol/L。
这位患者有大量蛋白尿、严重低蛋白血症、下肢明显水肿，最终诊断为肾病综合征。根据血肌酐值，属于中度肾衰。
肾病综合征不是一个病，而是许多肾脏病的共同表现，糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等肾脏病，都可能表现为肾病综合征。那这位患者的肾病综合征是什么原因导致的呢？
导致肾病综合征的原因是什么？
从外院的检查以及我院复查来看，患者的抗磷脂酶A2受体抗体、抗基底膜抗体、血免疫固定蛋白电泳、ANCA相关抗体和自身抗体等，都是阴性，基本排除了狼疮性肾炎、系统性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性肾病、多发性骨髓瘤等肾病。
结合18年的糖尿病史、大量蛋白尿、以及糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病的诊断是成立的，医院做出的就是这个诊断，也是按照糖尿病肾病进行治疗的。
但是，有两点难以解释。
第一：短时间内出现的大量蛋白尿
我们详细地询问病史，得知最早发现患者尿蛋白的时间距今只有半年，这么短的时间内出现大量蛋白尿，不符合糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病的发展有一定的过程，先是微量蛋白尿，然后是显性蛋白尿，再到大量蛋白尿，期间要经历一个比较长的过程。
第二：肾性血尿
这位患者的尿检有红细胞，尿相差镜检示畸形红细胞为85%，畸形率超过60%就考虑红细胞来自于肾脏，称肾性血尿。而糖尿病肾病不应该出现肾性血尿。这两个疑点，预示着糖尿病肾病的同时，可能还有非糖尿病肾病的存在。
化验检查无法鉴别是哪一种情况，确诊则需要肾穿刺。
但是，患者年龄比较大，穿刺的风险也很大。
关键还有，患者的尿蛋白定量特别低，已经出现了低蛋白性的下肢水肿、胸水、腹水、心包积液，同时还有心衰。
此外，血浆白蛋白如果低于20g/L就属于高危状态，常规报病危。此时血液处于高凝状态，而且血管超声显示患者的下肢静脉已经出现了血栓，我们也已经给他使用了抗凝药。
图4：来源锐景图库
此时的病情，我们不敢贸然进行肾穿刺。可是，如果不确诊，下一步怎么治疗呢？如果是非糖尿病肾病导致的肾病综合征的话，应该使用激素治疗，而糖尿病肾病是禁止使用激素的，因为激素会导致血糖进一步升高，加重糖尿病肾病的病情。
糖尿病合并肾脏病的治疗，核心药物就是列净类降糖药和沙坦类降压药，我们都给他使用过了，这个方案有指南依据，虽然稳妥，但效果不佳。
现在的问题是用不用激素，患者的病情比较重，已经没有更多的时间去观察、分析、考虑了。
我决定赌一把，给他用激素治疗。
图5：来源锐景图库
还有一个决定因素，就是患医院的医生，容易沟通。我给他女儿介绍了诊断思路，评估了病情严重程度并对激素的使用进行了利弊分析，他女儿同意我的方案，并表示风险共担。
患者家人的表态给了我们治疗信心。于是给患者服用甲泼尼龙治疗，每天6片，晨起一次顿服，密切观察病情变化。
用药10天，尿蛋白定量降到了3.98g/d，血浆白蛋白升到了21g/L，血肌酐降到了μmol/L，水肿明显缓解，好转出院。
患者情况平稳，这一切都很值得
出院后复查，用激素治疗一个月，尿蛋白转阴，血浆白蛋白升到了33.7g/L，血肌酐正常，水肿消失。我赌赢了。
这位患者的身体对激素非常敏感且有效，分析患者可能是微小病变型肾病；他入院时血肌酐升高，治疗后血肌酐正常，考虑当时是大量蛋白尿引起的急性肾衰竭，现在尿蛋白转阴，肾功能也随之恢复。
此前，我们也曾经对糖尿病肾病患者使用过激素，但都是在肾穿刺明确了是糖尿病合并膜性肾病或者糖尿病合并IgA肾病后使用的。
只有这一次，是靠推测使用了激素，应该说，有一定的风险。如果我不使用激素，按部就班地使用列净类降糖药和沙坦类降压药治疗，没有任何风险，但估计患者的情况会很糟糕。
图6：来源锐景图库
此外，我的“胆量”，也来自于患者家人的理解和支持。对危重患者的治疗，采取中性措施，风险相对较小，但疗效也可能是平常的；而积极治疗，风险较大，但疗效可能更好。
对危重患者是否采取积极治疗措施，一方面需要医生的勇气和担当，另一方面更需要患者及家属充分的理解和支持。患者及家属理解医生，医生也就甘愿承担风险。
最后，重度强调，千万不要因为这个病例，就因此对糖尿病肾病使用激素治疗。单纯的糖尿病肾病是禁止使用激素的。
本文首发丨医学界肾病频道
本文作者丨李青大夫
审核专家丨李青教授
责任编辑丨cindy
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