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希望是支撑着世界的柱子。
--意大利·歌剧作曲家·贾科莫·普契尼
在上一篇“想了解丙型肝炎么？看看这篇文章就“小意思”了（上）！”文章中呢，“小意思”已经向大家介绍了一些丙型肝炎病毒及丙型肝炎的一些知识，但限于篇幅，缺少了其中关键的“治疗”部分内容，所以呢，今天，咱们就趁热打铁，继续向大家介绍“丙肝治疗”方面的最新进展吧！
治疗人群：所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗（这一定与乙肝感染者可是“不一样”的哦！）；
但在医疗资源有限的情况下，应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上，让部分患者优先得到治疗；
PS：此类人群存在病情加重的高风险，通过采用适宜的抗病毒方案进行治疗，可以达到“缓解病情，及时获益或控制HCV传播”的目的；
优先治疗的HCV人群有：
具有重度肝纤维化或肝硬化者；
合并HIV、HBV感染，同时存在其他肝病（如非酒精性脂肪性肝炎）者；
实体器官移植指证的移植前HCV感染者；
器官移植后，出现HCV复发者；
有显著的HCV感染相关肝外表现者：HCV感染相关冷球蛋白血症及其导致的系统性血管炎或HCV免疫复合物相关的肾炎等；
合并2型糖尿病者；
存在传播HCV感染高风险的人群，如：活动性静脉用药者、有高危性行为者、处于育龄期有妊娠意愿的女性、血液透析患者及进行暴露性操作的医务人员者等
简单的说，就是存在自身肝病加重、肝外器官受累或HCV传播等风险的人群；
慢性丙型肝炎的传统治疗方案是聚乙二醇干扰素（PegIFN）α联合利巴韦林（RBV）方案（简称：“PR”方案），其特点有：
适用范围：治疗前无需专门检测HCV的基因分型，可应用于所有基因型HCV现症感染且没有治疗禁忌证的患者；
治疗后出现持续病毒学应答（sustainedviralresponse,SVR，指治疗后的HBVRNA为阴性）率偏低：仅为44-77%，且23.3%-52.5%的患者并不适合PR方案；
副作用较大：因不良反应停用Peg-IFN的患者比例高达7-22%，PR治疗期间严重不良事件发生率为3-11%，使得很多病人都无法完成全部疗程；
治疗疗程偏长：24-72周不等，基本疗程为48周；
IFN及RBV的临床使用都存在不少的禁忌证，如下图：
正因为此，HCV的治疗一度成为临床肝病医生及肝移植医生颇为棘手的难题，直至直接抗病毒药物（Direct-actingAntiviralAgents，DAAs）的面世。
随着新型DAAs的面世，彻底颠覆了HCV的治疗局面，越来越多的HCV病人可以从中获益（当然也包括因HCV导致终末期肝病而接受肝移植的受者们），
那么，DAAs到底是什么药物？为何DAAs疗效如此神奇呢？
这就要从HCV的生命周期谈起了：
HCV基因组为单股正链RNA，全长约碱基，其基因组两侧分别为5′和3′非编码区，中间为开放读码框（ORF），分为结构区和非结构区（non-structureprotein，NS）；
当HCV感染机体之后，HCVRNA基因组可结合到宿主细胞的核糖体，并被翻译成多种蛋白，然后，在感染细胞的内质网中转换成10余种结构蛋白（核心蛋白C、包膜蛋白E1和E2、P7）和非结构蛋白（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B）；
其中，结构蛋白参与形成一个完整的病毒颗粒，从细胞体中释放出来，并且具有感染其他细胞的能力；
而非结构蛋白主要功能是编码功能蛋白，如蛋白酶（NS2、NS3和NS4A），螺旋酶（NS3）以及依赖RNA的RNA聚合酶（NS5B）等；
虽然非结构蛋白不是病毒颗粒的组成部分，但在病毒细胞感染周期中，主要负责病毒蛋白质切割（需要有蛋白酶的参与）和RNA复制，可以抑制宿主细胞内的抗病毒防御功能及宿主的免疫应答，对HCVRNA基因组和病毒的复制具有非常重要的作用。
而DAAs就是主要是针对HCV生命周期中的两个关键步骤：即抑制蛋白酶活性和抑制病毒复制（通过抑制非结构蛋白的功能而实现）；
目前已批准进入临床应用或在Ⅱ、Ⅲ期临床试验中的DAAs新药，主要集中在三大类（而根据具体的作用靶点不同，又可以分为四小类），分别是：
NS3/4A蛋白酶抑制剂（Proteaseinhibitors，PIs，英文拼写以“previr”结尾，主要限制HCV多种蛋白的形成）：
第一代的代表药物有波普瑞韦（Boceprevir，BPR）和特拉匹韦（Telaprevir，TVR），因其不良反应较多，已不再被推荐临床应用；
而第二代的代表药物有司美匹韦（Simeprevir，SMV）、帕利瑞韦（Paritaprevir，ABT-）、格佐普韦（Grazoprevir，MK-）、阿舒瑞韦（Asunaprevir，ASRV）等，因其每日口服一次，不良反应较少、效果良好而被推荐应用；
NS5A病毒蛋白抑制剂（英文拼写以“svir”结尾，具有调节HCV病毒复制作用）：
代表性药物有雷迪帕韦（Ledipasvir，LDV）、达卡他韦（Daclatasvir，DCT，商品名：Daklinza）、翁比他韦（Ombitasvir，ABT-）、艾尔巴韦（Elbasvir，MK-）及维帕他韦（Velpatasvir，VEL，GS-）等
NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂（Polymeraseinhibitors，PIs，英文拼写以“buvir”结尾，通过抑制NS5B聚合酶而抑制HCV复制的核苷类似物）：
代表性药物是索非布韦（Sofosbuvir，SOF，商品名Sovaldi）
NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂（Polymeraseinhibitors，PIs，英文拼写也是以“buvir”结尾，通过抑制NS5B聚合酶而抑制HCV复制的非核苷类似物）：
代表性药物有达萨布韦（Dasabuvir，ABT-）及贝卡布韦（Beclabuvir，BMS-）。
目前的DAAs方案：均为2种或2种以上的DAA药物联合治疗（根据不同DAA药物的作用机制不同而联合应用，因此，有的厂家就直接生产复合制剂了），
或为减少治疗时间和费用，也可联合利巴韦林（Ribavirin，RBV）治疗；
目前最常见的组合是以索非布韦为主，包括索非布韦和雷迪帕韦的共同制剂（Harvoni，国内简称吉二代），索非布韦和维帕他韦的共同制剂（Epclusa，国内简称吉三代），索非布韦联合司美匹韦或者达卡他韦等。
除此之外，还有2D疗法和3D疗法：
2D疗法：由帕利瑞韦和翁比他韦组成，该组合联合利巴韦林（RBV），主要治疗HCV基因4型患者；
3D疗法：即复方Viekirapak（中文名：吡非尼酮），由利托那韦（Ritonavir，ABT-/r，一种强力细胞色素P3A4抑制剂，能增强药物代谢的动力学）与帕利瑞韦、翁比他韦以及达萨布韦组成，主要针对HCV基因1型的患者；
与PR方案相比，DAAs的优势明显，具体表现在以下几个方面：
治疗后SVR率极高：可达90%～95%；
药物本身具有良好的安全性和耐受性：副作用很小，口服制剂服用方便，使得病人的耐受性和依从性均得到大大提高（下图为常用DAAs的药代动力学）；
疗程短：目前DAAs药物疗程大多数为12周，而HCV基因1型的初治丙肝患者，如果其HCVRNA＜6×IU/ml，疗程可缩减至8周，但对于肝硬化、既往治疗失败以及HCV基因3型等患者疗程须要延长至24周。
因此，年4月，世界卫生组织更新的丙肝指南认为，对慢性丙肝病毒感染者的治疗方案，强力推荐使用不良反应少、安全性好、疗程更短、疗效更佳的直接抗病毒药物（下图为PR疗法与DAAs方案的疗程及疗效比较图）！
近年来，国内也已经有不少DAAs获国家食品药品监督管理局（CFDA）批准（根据有关资料介绍，联合使用DAAs药物抗HCV的SVR率达95%以上，并显示出有根治HCV的效果），如：
索华迪（索磷布韦）：即索非布韦国产制剂
mg，每日口服一粒，为核苷类NS5B聚合酶抑制剂，
用于与其他药物联合，治疗成人及12-18岁青少年的全基因型HCV感染，
其12周SVR率，即治疗结束12周后丙型肝炎病毒RNA不可测的患者在所有受试患者中的比例，可达92%-%；
维建乐联合易奇瑞治疗方案（即上述的3D疗法，Viekirapa）：
包含3种直接抗病毒药物，即NS5A抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂和NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂；
可针对丙肝病毒生命周期的3个主要靶点而抑制丙肝病毒的复制；
全口服的、无干扰素、可联合或不联合利巴韦林；
用于治疗成人基因1型慢性丙型肝炎（包括无肝硬化或伴代偿期肝硬化的患者），其对1b型丙肝治疗的SVR率可接近%。
因此，对于中国的大约一千万HCV患者而言（以基因1b型为主，占比约56.8%），以上药物在国内上市，也预示着我国丙肝治疗效果和方案将发生极大改变，年或将成为我国正式实现消除丙肝目标的元年！
之前向大家介绍过，尽管丙肝病人接受肝脏移植手术后可以去除体内最大的HCV病毒库，但HCV仍一度被认为是肝移植手术的相对禁忌证，原因如下：
肝移植术后HCV的复发率较高：1年内复发率为50％～80％（存在肝外病毒池）；
肝移植术后，HCV复发的病人往往无法耐受PR方案（如上文所述）；
HCV预后较差：与HCV-RNA阴性移植者相比，HCV-RNA阳性者病死率和移植失败率更高，约50%患者在复发后可出现移植肝功能衰竭，5年死亡或需接受再次移植者近20％（机体处于免疫抑制状态，其HCV感染的进程明显快于正常感染病程）！
因此，大量的HCV相关的终末期肝病病人丧失了接受肝移植的机会，来自美国年肝移植年度报告的数据表明：
与年相比，在年，因HCV相关终末期肝病接受肝移植的受者数量无明显变化，但其比例已经由29.9%降至25%了（但其主要原因可能与恶性肿瘤的比例有所升高有关）；
而在我国，据年中国年度肝移植注册科学报告数据，在一共例肝移植受者中，因HCV相关性终末期肝病接受肝移植的受者仅有例，占比仅6.49%（比HBV低多了，也更加彰显了我国是“乙肝大国”的特色！），
而到了年，HCV的地位更低了，占比仅有3.53%（全国仅有74例），这种现状可能都与HCV肝移植术后预后不佳有关！
但随着DAAs的面世，将彻底改变了丙肝病人的预后，同时，也将使得越来越多的丙肝肝移植术后受者从中获益！
在中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同拟定的《丙型肝炎防治指南（年更新版）》就已明确推荐：
术前治疗：
等待肝移植的患者至少应该在移植前30d进行抗病毒治疗，以防止移植肝感染：如果肝功能为Child-PughA级可以选择RBV（0或mg，对应体质量＜75kg或＞75kg）联合索非布韦（mg），直到肝移植；
如果是HCC准备移植的患者，且肝功能为Child-PughA级，也可以选择PegIFNα/RBV/索非布韦的治疗方案，治疗至少12周；
但如果是HCC准备移植的患者，且肝功能为Child-PughB和C级，则建议选择索非布韦/RBV或索非布韦+雷迪帕韦或索非布韦/达卡他韦/RBV方案治疗12周，并密切观察药物的不良反应。
术后治疗：
治疗指征：肝移植术后患者一旦出现HCVRNA阳性，应该及时抗病毒治疗（对于术后HCV再感染或复发的肝移植受者，及时进行抗病毒治疗与患者的全因死亡密切相关）；
治疗方案：首选无IFN的DAAs联合治疗方案，肝移植超过3个月的患者也可以应用PR治疗方案（注意其有关的禁忌证，并密切监测副作用）。
尽管DAAs治疗HCV已迈入新的时代，但该类药物临床使用时间不长，其长期有效性与安全性尚需进一步评估，因此，使用DAAs时，需注意以下相临沂白癜风医院谈如何控制白癜风恶化治疗白癜风哪最好
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