关于肾内科的治疗药物，肾友们会有一些疑惑：
为什么有的肾友要用很“猛”的药，而我没有？
为什么明明有些药物毒性那么强、副作用那么多，医生还要用？
这篇文章，希望为肾友小伙伴们扫除心中的一些疑惑，对治疗药物心里有底。
1、肾病患者常用的经典药物
肾病患者常用的经典药物大致可以分为三大类：
第一类：RAS阻滞剂（ACEI和ARB类），也就是名字是**普利、或者是**沙坦这类药；
第二类：糖皮质激素，我们常简称为激素，也就是泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙这几种；
第三类：免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯（骁悉）、来氟米特、他克莫司、硫唑嘌呤这几种。
其实第二类激素也算是一种免疫抑制剂，但因为作用机制不同，我们通常说免疫抑制剂时不包括激素，而把激素单独划分，和第三类分开说。
2、哪一类治疗药物副作用和毒性更大？
这三类药物，是有大量研究证实，可以对各类型肾病起到强大治疗效果的药物，当之无愧的肾内科三大类最闪耀的“明星”药物。
但是，这些药物有正作用的同时，会伴随一些副作用、和毒性。
总的来说，这三类药物，第一类药物，RAS阻滞剂的副作用是相对最小的，在医生的指导下使用，长期使用顾虑并不多；
而第二类，激素长期、大剂量使用副作用较多，比如可引起免疫功能低下而出现感染，满月脸、血脂血压血糖升高、骨质疏松等；
而第三类免疫抑制剂，副作用和毒性都较大。和激素一样，可引起感染、代谢紊乱等副作用，除此之外，还会产生一定的毒性作用，包括对生殖系统、对肝脏、对血液系统、对肾脏本身，等各个系统、器官的毒性，不同免疫抑制剂，它们对身体的毒性各有偏重，并不是每个毒副作用都有。
3、既然毒副作用强，为什么医生还要用？
了解了上面的基础知识，我们来说说为什么第三类药物，医生明明知道副作用这么多，毒性又强，医生还要用？
这些毒副作用强的药物，一般用在肾病进展风险较大或对普通治疗无效的患者身上。
但是，关于肾病进展风险是否大？普通治疗是否无效？这需要专业肾内科医生来评估，切不可自作主张！
我们都知道，慢性肾脏病如果进展到晚期，就是尿毒症。我们的主要治疗目标是避免尿毒症发生，即便有的肾友避免不了，也尽量延缓进入透析的时间。
而每个肾病患者，疾病凶险程度却全然不同。
这个怎么说呢？
例如一些肾病病情轻的，肾功能挺好，可能就一点点血尿或蛋白尿，进展速度极其缓慢，得尿毒症风险并不大，甚至部分随着病程的延长，就完全自愈了。
而有的肾病患者，进展速度却非常快，如果没有及时得到有效治疗，可能几个月，或者几年的时间，就迅速发展为尿毒症。
正因为虽然都是肾病，但不同患者表现形态、疾病发展速度却全然不同，医生就得对不同患者的药物进行选择，要有利与弊的权衡。
对于有些进展速度缓慢的，我们可能用RAS阻滞剂这种副作用小的，就足以遏制住肾病的发展速度，很好保住肾功能，不需要再进一步用“猛”药，使用毒性强药物，弊大于利；
而对于那些进展速度会很快的肾病，不得不去用那些毒性强的药物，像环磷酰胺、环孢素、他克莫司等等，它们药效强大，可以帮进展快速、普通治疗无效的肾病患者及时刹车，这时候使用，利大于弊。
4、哪些肾友适合用这些毒性强药物呢？
也就是说，通常用这些毒性强的免疫抑制剂的患者，医生考虑为普通治疗无效或者进展为尿毒症风险较大的肾友。
以下列举一些可能用到的类型，但不包括全部：
成人微小病变反复复发者、对激素依赖、抵抗者；
特发性局灶节段性肾小球硬化，表现为肾病综合征，蛋白尿大于3.5g/天，激素抵抗者；
原发性膜性肾病患者，6个月观察期，RAS受体阻滞剂和降压达标情况下，24小时尿蛋白仍然持续超过4g/天，并且维持在基线水平50%以上，无下降趋势者。
原发性膜性肾病在3个月内，24小时尿蛋白持续大于8g/天以上，或者肾功能下降考虑为膜性肾病所致者；
IgA肾病，和过敏性紫癜肾炎，表现为新月体型肾炎者，肾活检新月体比例大于50%，伴有进行性肾功能下降者；
狼疮性肾炎、寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎、ANCA相关小血管炎、抗GBM病肾炎。
这些疾病的肾友，医生如果加用毒性强的免疫抑制剂，是希望获得病情的缓解，尽量阻止病情快速进展为尿毒症。
5、对于这些药物，我们的预防措施
免疫抑制剂的副作用和毒性，一些毒性作用的发生跟药物使用的时间、剂量有很大关系，并不是一开始就发生，通常是使用时间长、累积剂量大了以后。
好的医生更能为肾友充分权衡利弊，监测毒副作用，力求达到最大药效，减少毒副作用，出现副作用及时有效的处理。
因为已经有大量的临床试验做基础，因此具体有哪些副作用也比较清楚，针对不同副作用和毒性，可以做一些必要的防治工作。
下面，我们做具体介绍。
01
环磷酰胺
不良反应：
1、骨髓抑制，有没有这个不良反应发生，通过检查血常规可以看出来，化验单上可表现为白细胞、红细胞、血小板下降。这个不良反应发生在用药后的10-14天最明显。
2、恶心、呕吐、食欲变差，这种一般发生在静脉输液的患者中，停药几天就会好。
3、出血性膀胱炎，症状有尿次数多、尿急、尿痛、尿灼热等，这个不良反应多发生在静脉输液的患者中（口服药物的人比较少发生），用药前后狂喝水，可以有效预防。
4、生育功能受损：这是很多年轻未生育的患者使用环磷酰胺的一个顾虑，可表现为月经紊乱、精子少、无精。
环磷酰胺不能用于孕妇，可以导致胎儿死亡和畸形，会从乳汁中排泄，因此也不能用于哺乳期妇女。女性备孕前需要停用这个药物，男性患者备孕也不能使用。
5、脱头发、肝功能受损
6、致癌：如果环磷酰胺累积剂量大于36g，可能诱发淋巴瘤和白血病。
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