还在质疑SLE激素小剂量维持和“零用药”？
作者丨卓正医疗风湿免疫科余金泉
来源丨余金泉医学科普
年3月份，恩师杨岫岩教授在全球率先提出系统性红斑狼疮（SLE）的目标治疗（T2T/SLE）理念，并逐渐提出了维持期激素“零用药”的可能。
年底，ClinExpRhumatol上发表了题为《Trat-to-targtinsystmiclupusrythmatosus:whrarwtoday?》的文章，是关于T2T/SLE的首篇英文文献。
年带着理想主义者的“诗歌和远方”，我从华南地区龙头的中山一院辞去正式医院“开疆拓土”，艰难的践行和推进自己认为正确的理念。其中，比如，SLE激素零用药问题，就曾有不理解者质疑说这还是临床研究阶段的东西。所幸，国际主流理念关于SLE目标治疗的理解一直在推进，其中很重要的主目标之一就是在病情控制稳定情况下尽可能减少激素用量，乃至停用激素。
年学者的题目是“我们目前在哪里？（whrarwtoday）”。5年过去，英国风湿病学会（BSR）发布了成人狼疮管理指南。
指南内容很长，有兴趣的可自行阅读，我只分享其中比较重要的一些内容。与以往文献资料和指南及治疗推荐不同的是，该指南明确的提出了一个根据病情严重程度区分的狼疮治疗策略，详见下：
项目
轻度活动/复发
BILAGC评分或单项B评分，SLEDAI6分
中度活动/复发
BILAG2项以上B评分，SLEDAI6-12分
严重活动/复发
（非肾性）BILAG1项以上A评分，SLEDAI12分
典型狼疮症状
疲劳、面部红斑、弥漫性脱发、口腔溃疡、关节痛、肌肉痛、血小板(PLT)50–×10^9/L
发热、狼疮相关皮损达到2/9体表面积、皮肤血管炎、脱发伴头皮炎症、关节炎、胸膜炎、心包炎、肝炎、PLT25–49×10^9/L
狼疮相关皮损2/9体表面积、肌炎、严重胸膜炎和/或心包炎伴渗出液、腹水、肠炎、脊髓病、精神障碍、急性意识错乱、视神经炎、PLT25×10^9/L
诱导治疗药物选择和目标剂量（如无禁忌）
①最小有效剂量的激素：局部或口服泼尼松龙(P)≤20mg/D1-2周，或肌注或关节给药甲泼尼龙(MP)80-mg
②以及羟氯喹(HCQ)≤6.5mg/Kg/天
③和/或甲氨蝶呤(MTX)7.5-15mg/周
④和/或NSAIDs(仅使用数日到数周)
①P≤0.5mg/Kg/天
或静脉用MP≤mg×1-3天
或肌注MP80-mg
②和硫唑嘌呤(AZA)1.5-2.0mg/Kg/天
或MTX10-25mg/周
或吗替麦考酚酯(MMF)2-3g/天
或环孢素(CsA)≤2.0mg/Kg/天
③和HCQ≤6.5mg/Kg/天
①P≤0.5mg/Kg/天
和/或静脉用MPmg×1-3天
或P≤0.75-1mg/Kg/天
②和AZA2-3mg/Kg/天
或MMF2-3g/天
或环磷酰胺(CYC或CTX)静脉使用
或CsA≤2.5mg/Kg/天
③和HCQ≤6.5mg/kg/天
维持治疗药物和剂量目标（无禁忌）
①泼尼松龙≤7.5mg/天
②和HCQmg/天
③和/或MTX10mg/周
①P≤7.5mg/天
②和AZA50-mg/天
或MTX10mg/周
或MMF1g/天
或CsA50-mg/天
③和HCQmg/天
①P≤7.5mg/天
②和MMF1-1.5g/天
或AZA50-mg/天
或CsA50-mg/天
③和HCQmg/天
目标是在稳定缓解情况下减停除HCQ外的其他药物
目标是在稳定缓解情况下减停除HCQ外的其他药物
目标是在稳定缓解情况下减停除HCQ外的其他药物
内容有点多也比较复杂，风湿免疫科医生可能还需认真阅读并参阅原文才能读懂，对于患者而言，属于了解内容，不属于要求熟悉和掌握的内容。
从余伊森的角度去理解，最起码有以下几方面信息是可以获悉的：
①从指南层面指导的起始诱导缓解治疗的激素用量减少了，只有病情特别重的情况才建议用到1mg/Kg/天，大部分情况推荐0.5mg/Kg/天。
②羟氯喹作为SLE治疗的背景用药，其作用越来越多的被认识到，不论诱导缓解还是维持治疗，都强调需要用药。
③甲氨蝶呤在轻中度病情活动SLE诱导缓解阶段的治疗地位被提高。
④环孢素作为一个从神坛走下来近年来颇具争议的药物，在中重度活动狼疮的诱导缓解治疗的作用越来越被科学认识。
⑤关于缓解后的维持治疗，激素的用量应减少到泼尼松龙7.5mg以下，即最起码小于一片半的激素；并且，在允许的情况下，强调应当尽可能停用激素（笔者更喜欢称激素“零用药”）。
⑥即使美国眼科学会无数次强调了羟氯喹的视网膜毒性，然而，谁也无法否认该药在SLE治疗中的重要地位。只是，作为长期治疗，使用剂量应≤6.5mg/kg/天，作为维持治疗，可减量至mg/天。除特殊情况，维持治疗阶段，并不主张停用羟氯喹。
很难得，在SLE这个高度异质性的疾病，有个相对靠谱的指南来规范。但是，指南也不是圣旨或金科玉律，初级的医生看指南，更进一步的医生在指南基础上思辨、实践、与时俱进，才能成为一个更好的医生，成为指南/证据和病人之间的最强大脑。
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