医院感染科发生的连续剧

医院感染科发生的连续剧------第十一季

千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金

----1例发热待查的诊治“疑云”

一、慕名而来

周日清晨，医办室进来一位20岁左右的女孩，搀扶着自己患病的奶奶，声称专程找我们来看病。得知病人已通过预检分诊和发热门诊的相应流程筛查，且新冠病毒核酸检测阴性，景富春主任立即安排将患者收住入院。

经初步了解，患者70岁，20天前无明显诱因出现发冷、发热，咳白色粘痰，偶有血丝，未测体温，自服“穿心莲颗粒、止咳化痰片”效果不佳，又出现胸闷气短、脸肿、手肿，医院住院，测体温波动在38.5℃左右，以午后发热为主，考虑1月份为出血热高发期，查出血热抗体阴性，血常规示白细胞总数、中性粒细胞比例高，轻度贫血，血生化示白蛋白低，胸部CT提示两肺间质性病变合并感染，但给予抗感染、对症等治疗效果不佳，体温无下降，在当地住院后期又出现头昏、恶心、肾功异常，原来的发热没见好转，又出现越来越多的新情况，看着老人病情、精神心理上都每况愈下，家属心急如焚，多方打听后转来我科。患者8年前曾因“胆囊结石”医院行“胆囊切除术”，否认其他病史。

面对上述情况，主管医生姜晓倩大夫有条不紊地进行了查体，发现患者除了精神差，颜面浮肿，眼结膜、口唇色淡，两肺呼吸音粗，未见其他阳性体征。结合其医院及我院住院当日检查结果，初步诊断为“1、发热待查1）肺炎（病毒？）（细菌？）2）脓毒症？3）肺结核？2、急性肾损伤3、低蛋白血症4、贲门炎5、慢性萎缩性胃炎伴糜烂6、贫血（中度）”。然而，该患者看似肺炎，但又抗感染治疗效果不佳；自觉症状多，却又客观体征少，伴肾功能异常，这是什么情况？检查治疗又该从何下手？

二、流水淘沙

近年来医院感染病学科顺应发展潮流、不断转型发展，通过对发热性疾病诊治知识反复学习培训，先后成功诊断治疗数十例疑难危重发热性疾病，积累了较为丰富的经验。面对这个病人，除按常规发热待查诊疗思路进行常见细菌、病毒及特殊感染的排查外，还对肿瘤、自免、结缔组织病等进行查因分析，同时给予抗感染、止咳、化痰、纠正低蛋白血症、护肾、加强营养支持等治疗，辅以心理疏导，7日后患者自觉精神、食欲好转，胸闷、气短减轻，体温峰值也下降至37.8℃，复查胸部CT提示胸腔积液较前减少，肾功无明显恶化。与此同时，各项检查结果陆续回报，综合考虑可排除脓毒症、泌尿系感染、肺结核、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、立克次体、真菌等感染以及肿瘤可能。由此我们认为“肺炎”诊断明确，治疗初见成效，继续治疗应该就能彻底治愈。就在大家觉得大局已定时，一头冷水泼下来，此后一周患者体温再无下降，持续波动在37.8℃左右，其胸闷、气短虽有缓解，但仍有咳嗽、咳痰，加强化痰、止咳效果不佳，精神、食欲也不见进一步好转。是病情加重了？还是又出现了新情况？再次复查发现血常规、降钙素原、C反应蛋白等指标提示炎症略有加重；而血沉明显增快，胸部CT提示左上肺新增感染灶，免疫球蛋白G阳性。真是“流水淘沙不暂停，前波未灭后波生”，看来病情远比我们想象的复杂。

由于患者病情变化，而疗效不佳、病因未明。姜大夫急请景主任再次查房指导。景主任仔细查看病人后指出患者病程长、治疗应答不好，不能单纯考虑是常见肺部感染，前期血培养、痰培养、痰涂片检查等均无明确发现，故当务之急是尽快寻找病因，可通过支气管镜肺泡灌洗进行病原学宏基因检测（NGS）；肾功能异常而免疫球蛋白G升高，应请肾内科会诊除外感染后免疫介导的肾病、血管炎等。

时不我待，主管医生立即行动，进一步检查了血清蛋白电泳和血管炎五项。又请呼吸科会诊进行了支气管镜+肺泡灌洗术，灌洗液标本送NGS等相关检查。48小时后，NGS结果回报龟分枝杆菌、人疱疹病毒5型病毒阳性，同时血清蛋白电泳异常、血抗中性粒细胞胞浆抗体和抗髓过氧化物酶抗体MPO-Ab阳性。

小科普：什么是龟分枝杆菌感染？

龟分枝杆菌感染机制尚不清楚，主要引起肺部和皮肤伤口感染。治疗原则是采用敏感的抗生素进行抗菌治疗。一般以红霉素、四环素类、阿米卡星、妥布霉素、磺胺类药物等较敏感。

三、水落石出

根据上述情况，景主任当机立断、指导姜大夫迅速调整抗感染治疗方案，结合龟分枝杆菌感染、人疱疹病毒5型病毒感染特点，换用阿奇霉素联合更昔洛韦抗感染治疗72小时后，患者体温即降至正常。

而肾内科专家会诊给出了意见：ANCA相关性小血管炎、ANCA相关性小血管炎肾损害、肾性贫血中度------该诊断与我们的预估一致，推测可能与感染后免疫功能紊乱有关，故治疗重点仍以综合抗感染为主。

一周后，患者连续体温正常，其他症状全面好转，一场没有硝烟的战斗终于暂告一段落。而患者则顺利出院，经院外继续巩固治疗，连续随访半年再未反复（撰稿：姜晓倩；讨论：杨晓玲、王川、吴立博、张素梅、景富春）。（图片来源网络，侵权立删）

编审：景富春

审核：贾菲

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