临床证据边缘及某些特殊患者的血管内治疗王

与其他医学领域相似，缺血性脑卒中血管内介入治疗的随机对照研究同样需要合理地应用于每例患者。临床上有些病例是否干预可从研究证据自然外推获取，但是也有缺乏相应临床证据的情况（表46）。《脑卒中诊疗王拥军观点》对临床证据边缘及某些特殊患者的血管内治疗进行了介绍。

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（1）快速血管成像是识别适宜患者的关键：五大临床研究之所以有阳性的结论，根本在于采用影像学手段帮助筛选入组患者。这些影像模式包括CT或MRI，运用诸如阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（ASPECTS）识别梗死大小，或者头颈部CT血管成像帮助判读有无LAO。此外，血管成像也有助于血管内介入治疗医师拟定治疗方案。

（2）取栓支架安全有效：五大临床研究血管内治疗组绝大部分病例都采用了取栓支架。采用取栓支架每治疗7例患者，可以减少2.5例患者在90天后出现不良结局。而且总体操作相关并发症发生率并没有增高。

（3）时间就是大脑：与静脉溶栓类似，对于机械取栓，症状发作到血管内治疗开始时间对于良好结局至关重要。既往血管内介入治疗研究很少涉及工作流程。良好结局与再灌注时间的缩短相关。近期五大研究显示，尽管入组标准较为宽广，但是脑卒中发作到动脉穿刺的平均时间＜4.5小时，脑卒中到血管再通时间

＜6小时。

（4）静脉rt-PA仍是标准治疗：五大研究中接受静脉rt-PA的人群比例为73%～%。静脉溶栓基础上的取栓治疗并不增加治疗风险。尽管静脉rt-PA对LAO的早期再通贡献有限（ESCAPE研究中静脉溶栓后2～8小时的CTA显示31%的患者有血管再通；在血管内介入治疗组，动脉造影显示血管再通比例仅为8%），采用静脉溶栓对获取早期血管再通依然重要，但同时避免血管内介入治疗的延误亦是关键。影像检查到血管再通是这个过程中重要的时间标尺。

年龄过大或过小患者行血管内介入治疗极富挑战。最近的研究对年龄≥80岁患者的亚组分析结果并没有悖于总的研究结论。有一项研究显示，该亚组的死亡率显著下降（ESCAPE研究90天的死亡率减少了24%）。尽管亚组分析有其固有局限性，但高龄不应成为血管内介入治疗的排除标准，而对患者病后状态的总体评价和起病前状况的详细了解则更为重要。

另一方面，目前几乎没有证据表明对年龄过小患者行血管内介入治疗是否有效。脑卒中是儿童因急性神经功能缺损而致残的一项重要原因。近期一篇

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