导读《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。第六章：一用激素就加重的海绵窦？
Tolosa-Hunt综合征其实就是海绵窦无菌性炎症，病因不明，与自身免疫相关，但如果能查到病因，比如结节病、IgG4相关性疾病、ANCA相关血管炎，那就可以直接命名，没必要再笼统的下Tolosa-Hunt综合征的诊断了。
一日，苏灿接诊了一位患者，表现为左眼疼痛、左眼睑下垂、双眼视物重影10天，头部MRI提示左侧海绵窦增大伴强化（见下图）。
眼周疼痛+眼肌麻痹+影像同侧海绵窦增大，苏灿很快想到了痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt综合征）的诊断，兴奋的问道：“王老师，这个患者是不是Tolosa-Hunt综合征？该不该上激素？”
王小鹏也觉得挺像Tolosa-Hunt综合征，反正足量使用激素后疼痛和眼肌麻痹在3天内明显缓解是Tolosa-Hunt综合征的诊断标准之一，姑且诊断性治疗一下也无妨。
他对苏灿说道：“Tolosa-Hunt综合征其实就是海绵窦无菌性炎症，病因不明，与自身免疫相关，但如果能查到病因，比如结节病、IgG4相关性疾病、ANCA相关血管炎，那就可以直接命名，没必要再笼统的下Tolosa-Hunt综合征的诊断了。激素可以上，但先把血糖筛查一下，血管紧张素转化酶、ANCA、免疫固定电泳也查一下。”
检查的结果均未有阳性发现，血常规、生化等入院常规项目也都正常。
mg甲强龙连冲3天，患者眼痛和眼肌麻痹不仅没有缓解，反而愈发严重，眼球突出、左眼结膜甚至起了水泡，视力也开始下降了。
看来Tolosa-Hunt综合征的诊断可以排除了，但海绵窦的何种病变可以一用激素就加重呢？
“王老师，是不是颈动脉海绵状瘘(CCF)呢？”苏灿想到了一种可能。
“颈内动脉海绵窦瘘三联征：搏动性突眼+搏动性脑鸣+球结膜充血水肿，但这个患者没有搏动性脑鸣，眼球上也没有听到杂音，好像不太支持。”王小鹏说。
“会不会因为瘘口不大，血流量太小有关？”苏灿反驳说。
“在海绵窦，外展神经紧贴颈内动脉，两者距离最近，所以早期CCF往往最先累及外展神经，如果瘘口流量小，理论上应该只累及外展神经，但这个患者反而动眼神经受累更明显，现在眼球基本固定了，如果是CCF，流量应该不小了。”王小鹏解释道。
“你怀疑的CCF也不是没有道理，血管检查也要尽快完善，最起码要做个CTA，另外做个腰穿，我怀疑可能是生物源性感染，细菌还好，若是真菌就麻烦了！”王小鹏吩咐苏灿。
苏灿按照王小鹏的指示，很快完成了颅脑CTA和腰穿脑脊液化验，但结果却很令人扫兴，两项检查都没发现问题。
苏灿请示王小鹏下一步该如何。
“海绵窦属于硬脑膜的延续，是两层硬脑膜之间的间隙，当病灶没有穿破硬脑膜进入蛛网膜下腔时，腰穿可能很难有结果，先上美平，不管有枣没枣，先打一杆子试试！若还是不行，就抗真菌。”王小鹏说。
使用美平一周，患者眼球能稍许活动一些，用药两周后患者两眼裂基本等大，眼球已能自如，神经系统的生物源性感染，看不见摸不着，没有红肿热痛，很难查到，若没有条件活检，有时也只能排除+推理了。
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