急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是多种原因引起的临床综合征。表现为在数小时至数周内肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下，引起血BUN及Scr升高，水电解质、酸碱平衡乱紊乱。若原有慢性肾衰竭，则肾小球滤过率(GFR)较原水平下降15%。
1.肾前性ARF是机体对肾脏低灌注的一种生理性反应，也是ARF最常见的原因。
(1)有效血容量减少：
1)出血:创伤、外科手术、消化道出血及产后出血等。
2)消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻等。
3)肾脏丢失:利尿、糖尿病酮症酸中毒及肾上腺皮质功能不全等。
4)皮肤黏膜丢失:烧伤、高热及其他原因所致的非显性失水增加等。
5)第三体腔积液:胰腺炎、挤压综合征及低白蛋白血症等。
(2)心输出量减少:见于心肌病、心瓣膜病、心包疾病、心脏传导系统疾病、肺动脉高压症、肺动脉栓塞及持续正压机械辅助通气等。
(3)全身血管扩张:见于药物(如降压药、减少后负荷的药物、麻醉药物等)、败血症、肝功能衰竭、过敏反应等。
(4)肾脏血管收缩:如去甲肾上腺素和麦角胺的应用、肝脏疾病、败血症及高钙血症等。
(5)影响肾脏自身调节的药物(常在特定情况下起作用)：包括肾血管紧张素转换酶抑制剂(在肾动脉狭窄、严重的肾脏低灌注情况下可引起急性肾衰竭)和非甾体类抗炎药(在肾脏低灌注情况下可引起急性肾衰竭)。
以上因素若持续2小时以上，则可导致肾实质损害。
2.肾性
(1)急性肾小管坏死
1)肾缺血(大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等)。
2)肾中毒(药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒覃等)。
3)内源性(异型输血后的色素肾病及横纹肌溶解等引起肾小管损伤)。
(2)急性或急进性肾小球肾炎。
(3)急性间质性肾炎。
(4)急性肾脏小血管炎及大血管疾病:慢性肾脏疾病在某些诱因作用下，肾功能急剧减退也可导致ARF。
3.肾后性
(1)结石。
(2)肿瘤。
(3)前列腺肥大。
(4)血块。
(5)机械因素造成的尿路梗阻。
1.急性肾小管坏死
(1)肾小管损伤学说
1)肾小管阻塞:变性坏死的肾小管上皮细胞脱落进入肾小管腔，与管腔内液中的蛋白质形成管型而阻塞肾小管。
2)尿液反流:肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基底膜断裂，肾小管内液反流入间质而引起间质水肿。
上述改变使管腔内压力增加，肾小球内有效滤过压降低，GFR降低。
(2)缺血-再灌注损伤:主要与细胞内钙负荷增加和氧自由基的作用有关。
(3)细胞能量代谢障碍:缺氧使肾小管上皮细胞代谢紊乱，导致细胞水肿，细胞内质网肿胀扩张，蛋白质合成停止，细胞内钙及氧自由基增加，引起细胞破坏及死亡。
(4)肾血流动力学变化:继发性肾素-血管紧张素系统、儿茶酚胺、前列腺素、内皮素、抗利尿激素、血管内皮源性舒张因子、心房利钠肽、肿瘤坏死因子及血小板活化因子分泌异常，引起肾血流灌注量减少，最后导致GFR下降。
(5)管-球反馈:肾小管损伤后对钠、氯离子重吸收减少，到达致密斑处的肾小管液内钠、氯的含量上升而激活肾素-血管紧张素系统，亦可使GFR下降。
2.急进性肾炎(见急进性肾小球肾炎章节)。
3.急性间质性肾炎(见急性间质性肾炎章节)。
4.非少尿型ARF:主要是由于肾单位损伤的不同一性所致，不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其GFR不下降，因此临床上无少尿。
由于致病因素不同，病理改变也各异。
1.急性肾小管坏死:不同原因可引起肾小管上皮细胞坏死，而肾小球多不受影响。
(1)缺血型:早期由于缺血可致皮质苍白，髓质色深，肾小管由于严重缺血可致变性和坏死。病变分布不均匀，呈节段性分布。光镜下可见上皮细胞肿胀、脂肪变性和空泡变性，继而上皮细胞坏死，细胞核出现浓缩、破碎及核溶解现象。坏死的上皮细胞落入管腔内，可见肾小管基膜断裂，管腔与肾间质相通。由异型输血或挤压伤所致的急性肾小管坏死，可见血管痉挛，肾皮质缺血及肾小管中出现浓染的血红蛋白及肌红蛋白管型。
(2)中毒型:由于毒物对肾小管有直接的肾毒性，可引起肾小管变性坏死，并可见肾小管上皮细胞再生。
2.急进性肾小球肾炎(见急进性肾小球肾炎章节)。
3.急性间质性肾炎(见急性间质性肾炎章节)。
（一）临床表现
典型急性肾小管坏死(ATN)临床上分为3期。
1.起始期:此期患者常存在一些已知的ATN原因，如低血压、缺血、感染、肾毒性等。
2.维持期:出现少尿型ARF。
(1)尿量减少:少尿(≤ml/d)，无尿(≤ml/d)。可持续2~4周，平均10天左右。
(2)氮质血症:由于少尿或无尿，致使排出的含氮质废物和其他代谢废物减少，BUN及Scr升高。每日Scr上升44.2~88.4μmol/L(0.5~1.0mg/dl)以上。
(3)水、电解质和酸碱平衡紊乱:①全身水肿:严重时出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭而危及生命。②血压因病因而异：感染、中毒、失水等引起者多偏低，但上述诱因去除后肾功能仍未恢复，尿量仍少者可较高。③高钾血症:一般每天上升0.5mmol/L，为少尿期的首位死亡原因。④低钙(少尿2天后即可有低钙血症)及高磷血症。⑤低钠(主要为稀释性低钠)及低氯血症。⑥代谢性酸中毒，甚至昏迷死亡。
3.恢复期:即在不用利尿药的情况下，每日尿量ml。此期可持续1~3周。
(1)进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，多者尿量可达~ml/d。
(2)早期仍然可有Scr及BUN的上升。
(3)有出现高钾的可能。
(4)后期应注意低血钾的发生。
多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复，肾功能逐渐恢复，Scr及BUN下降至正常，尿量正常，3~12个月肾功能可恢复正常，少数可遗留永久性损害。
非少尿型ARF(尿量在~0ml/d或以上)发生率为30%~60%。其临床表现较少尿型轻，但病死率仍可高达26%。
4.并发症
(1)感染:最常见，死亡率达70%以上。泌尿系统感染最常见，其次为呼吸道感染及败血症。在死亡者中败血症占70%，是主要死亡原因。
(2)心血管并发症:心律失常、心力衰竭、心包炎、心脏压塞和高血压等。
(3)消化系统并发症:厌食、恶心、腹胀及消化道出血。
(4)神经系统并发症:有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷及癲痫样发作。
(5)电解质紊乱:除高钾血症外，还可有水钠潴留、稀释性低钠血症导致脑水肿，引起死亡。
(6)血液系统:轻度贫血，血红蛋白在80~g/L。若有大出血时，则贫血加重。另因血小板功能下降，常有出血倾向。
（二）实验室检查
1.血液化验
(1)Scr每日平均增加44.2~.8μmol/L，BUN每日平均增加3.6~7.2mmol/L。
(2)轻至中度贫血。
(3)血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L。
(4)血钾:多大于5.5mmol/L，部分可正常或偏低。
(5)血钠:降低，但亦可正常。
(6)钙、磷:血钙低，血磷高。
2.尿液化验
(1)尿量:少于m/d，或无尿。
(2)尿蛋白:多为+~++或以上，以中小分子蛋白为主。
(3)尿比重:低于1.。
(4)尿渗透压:低于mmol/L。
(5)尿钠:排泄增多，20~60mmol/L。
(6)尿素氮与血尿素氮之比1。
(7)钠排泄分数1。
(8)自由水清除率:趋向“零”或为正值。
（三）特殊检查
B超、腹部平片(KUB)提示双肾轮廓增大。
（四）诊断标准
1.有引起肾小管坏死的疾病。
2.尿量减少mld，尿蛋白+~++或以上。
3.进行性氮质血症，Scr每日增加4.2~.8μmol/L，BUN为3.6~7.2mmo/L，Ccr较正常下降50%以上。
4.B超显示双肾体积增大。
（五）鉴别诊断
1.慢性肾衰竭:可根据病史、症状及B超检査进行鉴别。但要注意在原有慢性肾衰竭基础上的ARF。
2.肾前性少尿。
肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别：
（1）尿常规
肾前性：正常。
急性肾小管坏死：尿蛋白+~++，可见颗粒管型。
（2）尿比重
肾前性：1.
急性肾小管坏死：1.
（3）尿渗量（mmol/L）
肾前性：
急性肾小管坏死：
（4）尿/血渗量
肾前性：1.3
急性肾小管坏死：1.1
（5）尿钠（mmol/L）
肾前性：20
急性肾小管坏死：40
（6）钠排泄分数（%）
肾前性：1
急性肾小管坏死：2
（7）肾衰竭指数
肾前性：1
急性肾小管坏死：1
（8）尿/血肌酐比值
肾前性：40
急性肾小管坏死：20
（9）自由水清除率（ml/h）
肾前性：-20
急性肾小管坏死：-1
3.急进性肾小球肾炎
(1)起病类似于急性肾炎。
(2)可在短期内发展至尿毒症。
(3)肾活检有大量新月体形成。
(4)预后较差。
4.急性肾间质肾炎
(1)有药物过敏史及表现。
(2)尿中嗜酸粒细胞增多。
(3)肾活检间质病变较重。
(4)预后尚可。
1.保守治疗
(1)维持期(少尿期)
1)卧床休息。
2)饮食与水的摄入:早期应严格限制蛋白质0.5g/(kg·d)，并保证每日热量供给(为6.6~8.7MJ)，以减少体内蛋白质的分解。给予20%脂肪乳ml/d(可提供热量4.4MJ)、葡萄糖及各种维生素，并可以适当给予胰岛素。每日入液量不超过前一日尿量加大便量加呕吐量加引流创口渗液加~0ml。
3)纠正高钾血症:血钾超过5.5mmol/L即为高钾血症，若超过6.5mmol/L，则需积极处理。可给予:①10%葡萄糖酸钙溶液10ml静脉注射;②5%碳酸氢钠溶液ml静脉滴注;③25%葡萄糖溶液ml加入胰岛素16~20U静脉滴注;④呋塞米(速尿)40mg静脉推注;⑤紧急血液透析。
4)纠正酸中毒:5%碳酸氢钠溶液-ml静脉滴注。
5)控制感染:选择无肾毒性的抗生素治疗。
(2)多尿期:重点仍是维持水、电解质、酸碱平衡。此期仍有高钾可能，同时应注意防止各种并发症。约1周后，BUN及Scr可逐渐降至正常，此时饮食中应该增加蛋白质。
(3)恢复期:无特殊治疗，避免使用肾毒性药物，并定期随访肾功能。肾功能的恢复约半年至1年时间。
2.透析治疗:可选用腹膜透析或血液透析。透析治疗的指征见透析治疗章节。但在ARF时多强调早期透析或预防透析，即在诊断明确尚未出现并发症之前即行透析治疗，以提高存活率
3.急进性肾小球肾炎的治疗(见急进性肾小球肾炎章节)。
4.急性间质性肾炎(见急性间质性肾炎章节)。
急性肾小管坏死为临床重症，病死率高达50%，其原因主要是合并多器官功能衰竭，如果有血液净化的辅助治疗，则病死率可明显降低，约有5%可转为慢性肾衰竭而需终生透析。
(文章来源：《肾脏病诊疗指南》第3版科学出版社)
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