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导读
小肠出血即经常规消化内镜（胃镜和结肠镜）检查不能发现病灶而持续反复发作的消化道出血。小肠解剖学上包括十二指肠、空肠及回肠。从狭义上来说小肠出血是指Treitz韧带以下的空肠和回肠出血；因十二指肠出血相对常见且可直接通过胃镜检查，故并不包括在小肠出血范围内。小肠出血为消化道系统的少见疾病，且小肠活动度大，位置多不固定，出血时临床表现无明显特异性，故诊断存在一定困难。
?显性或隐匿性小肠出血
?显性或隐匿性消化道出血患者，若上消化道和下消化道内镜检查均正常，应考虑小肠出血；
?当出血来源位于Vater壶腹远端和/或回盲瓣近段时应归为小肠出血；
?若上消化道和下消化道内镜检查均正常，在行胶囊内镜前，患者应被诊断为“潜在小肠出血”。
?“显性小肠出血”指的是有黑便或呕血表现的小肠出血患者。“隐匿性小肠出血”仅用于以缺铁性贫血为临床表现，伴或不伴便潜血阳性的小肠出血患者；
?不明原因消化道出血一词仅用于行标准上消化道、下消化道内镜和胶囊内镜和/或小肠镜、影像学等小肠检查后未发现出血来源的患者。
小肠出血原因
小肠出血的常见病因包括以下几种类型：
1.血管发育不良：占小肠出血病例的70%-80%，是小肠出血最常见的原因。包括小动脉、毛细血管及小静脉的复合扩张。病理研究证明，出血病灶与其覆盖的黏膜变薄和溃疡有关，而黏膜变薄和溃疡则是黏膜局灶性缺血所致。
2.肿瘤：占小肠出血病因的5%-10%。居小肠出血常见病因的第二位。约25%-53%的小肠肿瘤患者表现为小肠出血，并常成为该病患者就诊的唯一症状。平滑肌瘤和平滑肌肉瘤是导致出血最常见的小肠肿瘤。其次为类癌、腺瘤及淋巴瘤。
3.炎症性肠病：以小肠克罗恩病最常见，通常呈自限性，严重出血见于4%-10%回肠炎患者。
4.美克尔憩室：约2/3的30岁以下的男性小肠出血为本病所致。病理特征是憩室内溃疡或继发于憩室壁内异位胃黏膜产酸所致。
5.卓-艾综合征：此征患者14%可发生球后溃疡，11%发生空肠溃疡，其出血与溃疡活动有关。
6.感染性疾病：如小肠结核、梅毒、伤寒与组织胞浆菌感染等，上述疾病均可引起小肠出血。
7.血管炎：小动脉炎可导致动脉阻塞，继之发生肠坏死及穿孔。中等动脉炎如结节性多动脉炎可发生动脉瘤，导致破裂大出血。
8.其他：如药物放射性小肠炎、空肠憩室、小肠静脉扩张症、寄生虫等。
至于肠系膜上动脉栓塞、急性坏死性小肠炎、腹型紫癜等疾病的出血，亦属小肠出血的病因范围，但因临床特征明确故未列入上述分类中。
临床表现
小肠出血的临床特点为缺乏特异性，病程长短不一。临床上可分为隐性出血［如反复缺铁性贫血（IDA）和反复粪便隐血试验阳性］和显性出血（如黑便或血便），IDA往往是小肠出血唯一的症状。有研究报道小肠出血所致的IDA更常见于老年人群，特别是对于超过85岁的IDA患者，其中2/3因小肠出血所致。
诊断
1.内镜诊断
（1）胶囊内镜（CE）：CE因其无创、方便，患者耐受性较好，在诊断小肠出血方面占明显的优势。美国胃肠病学会（AGA）将CE考虑为小肠出血的核心治疗手段。诊断率受多种因素影响，血红蛋白＜g/L、出血时间较长(＞6个月)的患者更易发现出血原因，显性出血亦较隐性出血诊断率高。此外，男性、年龄＞60岁、住院患者均是阳性诊断的独立预测因素。CE阳性率的高低与选择检查时机有一定关系，目前认为大量活动性出血及出血时间过长均影响其阳性率，较佳时机为少量活动性出血和出血停止2周内。
（2）双气囊小肠镜（DBE）：DBE具有直观、可控性、可对病灶活组织检查等优点，理论上通过经口和经肛进镜的联合应用，可完成整个小肠无盲区检查。ACG指南推荐，CE检查结果异常或临床强烈怀疑小肠疾病时，应完成对接小肠镜检查(强烈推荐，中等证据级别)。小肠镜无论是在诊断还是治疗方面均较CE更具优势，不仅可取病理活检、标记、止血、摘除息肉、扩张，还可取出因肠腔狭窄或梗阻而滞留的CE。
（3）单气囊小肠镜和螺旋外套管式小肠镜：近年来，用于小肠检查的新型单气囊小肠镜（SBE）和螺旋外套管式小肠镜（SE）在检查前的准备时间和操作时间上占有明显优势，且安全性较高，无明显并发症，但在全小肠检查完成率方面，DBE优于SBE。在诊断阳性率方面，DBE、SBE、SE之间的差异无统计学意义。综合分析，DBE仍是检查小肠出血的较好手段。
2.影像学检查
（1）CTE/磁共振肠道造影(MRE)：CTE可分为两种，一种是通过饮用大量对比剂完成肠道造影，另一种则是经由鼻肠营养管直接灌入肠溶性液体。尽管后者能更好地扩张小肠，但因临床接受度低，使用率较低。
CTE对于发现小肠肠壁肿块有较高的敏感性，特别是对于向腔外生长的肿块，其诊断率明显优于CE，故可用于排查小肠肿瘤性病变。此外，CTE还能准确定位肿块位置，从而指导后续检查和治疗。
MRE对空间和时间的要求均高于CTE，临床普及率低于CTE，因此较少使用MRE明确小肠出血病因，仅在患者存在CT检查禁忌或年幼患者需避免放射线暴露的情况下，可选择MRE代替CTE。
（2）CT血管造影(CTA)：当患者存在活动性出血但血流动力学稳定时，CTA可用于明确出血部位。CTA还可用于分诊患者，CTA阴性患者24h内血管造影极少有阳性结果。因此目前主张对CTA阴性出血患者保守观察，无需立即完善血管造影。
（3）数字减影血管造影（DSA）：DSA是一项有创检查，不良反应较多，包括肾衰竭、血栓栓塞、穿刺部位感染等，并发症发生率达10%。
（4）放射性核素扫描：99mTc标记红细胞闪烁扫描可检测到出血量0.2mL/min的活动性出血灶，且其可延长观察时间，更有利于发现间歇性出血灶和迟发性出血。放射性核素扫描最大的缺陷在于出血部位定位差且无法明确出血原因。其敏感性、特异性、诊断率、定位准确率在不同研究间亦存在较大差异。所以，目前使用该方法诊断小肠出血已日益减少。
治疗
1.支持治疗
对于OGIB患者的治疗，尤其是对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者的临床状态、循环血容量缺失程度、出血速度、年龄以及并发症发生的情况给予适当的补液和输血治疗以维持生命体征的稳定，创造条件进行病因诊断。
补铁治疗是中等量小肠出血的常用支持疗法，口服或静脉应用铁剂均可。补铁不仅可纠正贫血，还可有效降低输血频率。出血量较大时须输血治疗，特别是在病因治疗失败时。
2.药物治疗
病变部位不明或弥漫性病变不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗以及治疗无效者可考虑药物治疗。
（1）激素：关于激素治疗的临床试验大都开展于CE发明前，因此无从得知其是否针对小肠病变进行治疗。现已有多中心双盲随机对照临床试验证实，在消化道血管发育不良患者中，雌激素治疗1年预防再出血的疗效与安慰剂相比无明显差异，故明确认为激素治疗对小肠出血无效。
（2）生长抑素及其类似物：其可能作用机制包括抑制血管新生、减少内脏血流量、增加血管阻力和促进血小板聚集。年，一篇系统综述论述了生长抑素治疗可有效减少患者的输血需求。年一项前瞻性试验同样肯定了长效奥曲肽在难治性小肠血管发育不良出血患者中的疗效，然而该研究样本量小，随访时间也较短。因此，生长抑素对小肠血管畸形的治疗作用目前仍需前瞻性大样本临床试验证实。生长抑素类似物即使有效，长期使用的高昂费用也使其推广应用受到限制。
（3）沙利度胺：沙利度胺是一种免疫调节剂，兼具抗肿瘤坏死因子作用，可通过下调血管内皮生长因子抑制血管新生。早先已有相关病例报道其对血管畸形具有治疗作用。沙利度胺虽价格低廉，但存在一定的不良反应如周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺生育期女性禁用。
（4）促红细胞生成素：有病例报告发现其能控制消化道黏膜弥漫性出血。
3.内镜下治疗
由于小肠镜的出现，可在内镜直视下行止血治疗，使小肠出血的治疗变得更准确、有效。治疗方法如下：（1）以渗血为主的溃疡/糜烂病灶采取内镜下烧灼止血或局部注射、喷洒止血剂；溃疡表面裸露血管所致的活动性出血、Dieulafoy溃疡，应用内镜下钛夹止血的效果较好。（2）热凝固或激光疗法。氩离子凝固术（APC）是目前常用的疗法，被广泛用于胃肠道的血管扩张性病变。小肠息肉则可以使用内镜下热凝固或激光、氩气刀和微波治疗。
4.血管造影下栓塞等治疗
主要用于急性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。
5.病因治疗
小肠出血一旦病因明确即针对病因进行治疗。
参考文献
[1]GersonLB,FidlerJL,CaveDR,etal．ACGClinicalGuideline:DiagnosisandManagementofSmallBowelBleeding［J].AmJGastroenterol,,(9):-.
[2]GersonLB.SmallBowelBleeding:UpdatedAlgorithmandOut中科白癜风寒假感恩回馈中科白癜风寒假感恩回馈
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