非常荣幸能通过华厦特检培训群的平台与大家一起学习、交流。在之前的微课里和大家在眼底荧光血管造影的基本原理、正常及异常的荧光改变、常见眼底病造影表现等方面进行了互动探讨，本次内容则以海德堡造影仪的软硬件及影像资料为基础，和大家交流一些造影检查中相对容易混淆、需要鉴别的病例。
这是病例1。眼底彩照上我们看到黄斑区出现直径约3PD的隆起伴周围环形渗出，其内（箭头处）可见黄色结节状病灶，视网膜小血管末梢走形迂曲。
OCT显示结节处表现为贯通视网膜内、视网膜下的强反射团，RPE层脱离、遮蔽下方信号。Brush膜中断。
在FFA和ICGA同步造影上显示：当动脉充盈期可见视网膜小动脉A扎入深层，动静脉期开始可以看到在ICGA上出现了一团脉络膜新生血管以及FA上显示的病灶附近回流的小静脉出现充盈。
43秒时FA显现出更明显的，由视网膜小动脉A——血管瘤样强荧光灶——视网膜小静脉组成的V“发夹状”特征改变。
FA+ICGA上可见脉络膜新生血管在20分钟造影晚期的时候，呈现逐渐变强的荧光并且伴随荧光渗漏的“热点”现象。
那在这里关于RAP（视网膜血管瘤样增生）的一些比较典型的影像学改变我们就都看到了。
而在病例2，同样也是一个眼底黄斑区的血管性病变，伴有出血、渗出、水肿改变。
眼底彩照显示黄斑区可见橘色、黄色的结节状病灶隆起（箭头），周围有片状的黄白色硬性渗出，OCT显示在结节状隆起处可见高而窄的“手指状突起”，以及附近由RPE层和bruch膜两层强反射光带形成的“双轨征”。
FA造影上我们可以看到随着荧光素钠充盈，在OCT上呈现“指状突起”的病灶处表现为点状（箭头）高荧光斑，“双轨征”的部位表现为网状（圆圈）高荧光斑。
ICGA上，可见黄斑中心凹上方以及鼻侧多个息肉状扩张的脉络膜血管（polyps结节），呈囊样强荧光，早期动态小视频上可见polyps结节出现搏动感；在其周围的网状高荧光为异常分支血管网（BVN）。
中晚期FA显示囊样和网状扩张的强荧光斑荧光逐渐增强并出现渗漏，ICGA则表现为polyps结节内部囊样强荧光消退，周围荧光着染，我们称之为“冲刷现象”。
因此这是一个PCV的病例。
ICGA作为诊断的金标准在对PCV及RAP的鉴别上具有重要意义，而FA+ICGA同步造影能更好的显示病灶在造影过程中的渗漏情况，也有助于我们判别病灶的活动性。
病例3可见同样是出血、渗出、水肿改变的病灶，但部位在黄斑区上方及颞侧，同时可见颞上分支静脉颜色异常。
ICGA造影上可见病灶对焦平面不一致，病灶处大片低荧光，并且有丰富的视网膜毛细血管网充盈，因此这是不同于前两种眼底血管性疾病的，具有实体瘤改变的病例。
追踪其临床诊断考虑“视网膜血管增生样瘤”。虽然在名称上与RAP（视网膜血管瘤样增生）相近，但该病隶属于血管瘤范畴，又称为“拟获得性视网膜血管瘤”，是一种发生在视网膜与神经胶质细胞和血管细胞之间的产生细胞增殖的肿瘤性病变，临床上根据病情程度，可采取玻璃体腔注药、放射敷贴、视网膜冷冻、激光光凝、玻璃体手术治疗等方案。
说完了前三个眼底血管性改变疾病，接下来我们一起探讨一组都表现为视网膜渗出性脱离改变的病例。
病例4，在眼底图上可见累及双眼的多灶性、囊泡样隆起，对应的OCT图像显示隆起部位视网膜神经上皮层与RPE层分离，层下浆液性、渗出性积液，RPE层波浪状隆起。
在FFA造影上可见早期为后极部散在针尖样高荧光点，随造影过程，高荧光点针尖增强并出现荧光渗漏，晚期后极部及中周部可见多个边界清晰的多湖样荧光积存。视乳头晚期荧光着染。因此这是一例比较典型的双眼原田氏病的患者。
这张图片是经过一个月的治疗后复查，眼底图可见原本多处泡性隆起的区域变得平整，水肿消退明显。在对应的OCT上可见双眼神经上皮层下积液消退（右眼仍少许积液），双眼感光细胞层反射不均匀。
病例5可见双眼眼底彩照上散在黄白色斑点，左眼黄斑部可见黄斑部水肿。OCT扫描显示水肿区域也是表现为视网膜神经上皮层与RPE层脱离，伴有层下积液中等反射，同时脉络膜厚度增加。
FFA造影发现，双眼眼底黄白色的斑点对应的地方表现为晚期边界清晰的荧光积存的色素上皮脱离改变，右眼视乳头颞下方和左眼黄斑中心凹鼻侧则有点状高荧光斑，随造影过程出现墨渍样荧光渗漏，晚期局部荧光积存。
造影诊断考虑双眼CSC，追问病史，该患者具有使用激素的药物史。
病例6同样存在OCT上神经上皮层与RPE脱离的表现。
FFA造影上看到了黄斑部及周围多处的斑驳状高荧光斑点夹杂低荧光斑。
随造影过程，高荧光斑逐渐增强，其中部分高荧光斑出现了轻度墨渍样的荧光渗漏，结合病史，该患者抽烟、熬夜，眼部疾病反复长期发作，因此这个病人考虑为迁延性中浆的患者。
病例7可见眼底照片上，视乳头上方、黄斑区网膜水肿、局部脱离。
在FFA造影上可见在黄斑区、视乳头上方、鼻侧周边局部视网膜对焦平面不一致，大量的斑驳状高荧光斑及低荧光斑点。并且随造影过程，高荧光斑逐渐增强，渗漏。
造影晚期病灶周围形成明确的荧光积存边界（边界达黄斑颞侧，下方周边网膜亦可见渗出边界）。
我们当时考虑该患者为炎症可能性大，后期追踪这个患者进行了玻璃体腔抽液送检，提示炎症因子水平增高，后来考虑脉络膜渗漏综合征，予激素治疗后病情稳定。
下面我们来看几个占位性病变的病例。
该病例的眼底彩照上我们可以看到在黄斑的颞侧出现一个边界较为清晰的橘红色隆起，oct提示脉络膜隆起，因此考虑这是一个脉络膜的占位性病变。加上眼底图肿物颜色偏红，考虑血管丰富的可能性大。
在FFA+ICGA同步造影上我们可以看到，在循环早期、脉络膜充盈期，病灶处就表现出为丰富的血管形态的强荧光，随后瘤体部位荧光逐渐增强，并且出现荧光渗漏，FA上还可见周围的毛细血管扩张渗漏，夹杂散在荧光遮蔽的斑点。
因此我们考虑这是一例脉络膜血管瘤可能性大的病例。
病例9同样是一例脉络膜占位性病变的病例。
在眼底图上可以看到颞上方视网膜下局部隆起，表面可见棕黑色的色素斑，自发荧光可以看到病灶处斑驳状的低荧光斑片遮蔽。OCT提示脉络膜的占位伴随视网膜浅脱离。
在FFA造影上看到，循环早期病灶处大片高荧光斑夹杂斑驳的低荧光斑片。ICGA同步表现为边界欠清晰的低荧光区域，其内可见高荧光点及色素斑样荧光遮蔽。
对于这个病例，我们也是结合了眼底表现、OCT及造影表现，同时翻阅了B超检查报告（提示“挖空征”）综合考虑可能是一个脉络膜黑色素瘤的患者，那么对于此类患者，可以继续完善眼眶MRI（如特征性的短T1短T2）等检查进一步明确，当然组织病理仍是肿瘤诊断的金标准。
病例10的眼底图表现可见在视乳头上方及黄斑颞侧多处出现了黄白色的大片病灶，OCT提示占位病变层次位于脉络膜。
在FFA+ICGA造影上可见早期病灶处呈现的低背景荧光的表现。随着造影过程，FFA上可见病灶处出现了针尖样的高荧光斑点。
而FA后期高荧光斑逐渐荧光增强并出现荧光渗漏。ICGA灶始终表现为较低的荧光区域。
那么结合该患者多病灶、以及病灶颜色和造影检查等结果考虑不能排除转移癌的可能性。但对于此类患者还需要与脉络膜骨瘤、脉络膜炎症、脉络膜黑色素瘤等进行鉴别，综合多项检查并且不要忽略全身病史和全身检查也是避免漏诊、误诊的重要原则。
简单介绍了几个占位性病变，接下来我们看一组炎症性改变的眼底。
病例11我们可见在双眼后极部眼底像上视网膜见边界清晰的黄白色色素改变。
OCT提示双眼外层结构不良，感光细胞层及RPE层反射不均，可见颗粒样小突起。
在自发荧光AF上可见对应的后极部病灶呈现高自发荧光区域。
而在FFA造影过程中，后极部网膜面表现出透见荧光、毛细血管扩张渗漏及双眼视网膜静脉病变为主的血管炎改变。
在我们怀疑为感染性葡萄膜炎的基础上追问既往史：冶游史。随后追踪住院期间该患者的术前八项:TRUST（+），最终提示这是一个梅毒性脉络膜视网膜炎的病例。
那么病例12中我们同样可以看到眼底造影上显示出了血管炎的改变、OCT上也是感光细胞层结构不良。
但值得鉴别的是，该患者眼底图像显示玻璃体混浊明显，周边部还可以看到黄白色的病灶，颞下分支动脉管壁颜色异常。
在FFA上，病变的血管主要是动脉累及为主的动静脉炎症，伴有毛细血管无灌注区并且病灶多位于周边部。
因此结合眼部其他改变及眼底改变，考虑这是一个ARN的患者。
接下来这个病例是一个年轻女性患者，以“眼前黑影飘动”就诊。
双眼后部眼底彩照未见明显异常。
但在FFA造影上，当拍摄到周边部时我们看到双眼颞侧、颞下方远周边视网膜存在片状毛细血管无灌注区，周围毛细血管网状扩张，散在微血管瘤，局部静脉末梢出现荧光渗漏。
结合患者的年龄、病史和造影表现，我们考虑这是一个Eales病的患者。有时候上述造影表现需要和某些Coat’s病的造影表现进行鉴别。
这便是一例Coat’s病患者的造影，也可以看到周边网膜的无灌注区域、网状扩张的毛细血管及渗漏的血管壁，散在微血管瘤。但血管瘤可以呈大的囊样、串珠样扩张。并且通常Eales病是年轻人双眼发病；而Coat’s病单眼居多，可见许多渗出，儿童发病多。
在视网膜周边部可见无灌注区的还有此类病例。
同样是双眼发病，可以“飞蚊症”首发。造影检查可见周边部血管走行笔直似树枝状，毛细血管扩张，大片的无灌注区可伴有新生血管形成及网膜前、网膜面的出血。
这种表现存在于家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR），具有家族遗传性。
该患者在造影检查后进行了双眼颞侧周边部无灌注区的激光光凝治疗。
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